-
Jak dlouho byl(a) pacient(ka) nemocný(á) předtím, než zemřel(a)?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Strávil(a) pacient(ka) alespoň nějaký čas doma v posledních třech měsících života?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
Domácí péče
Následující otázky se týkají péče poskytované v domácím prostředí, nikoli v pobytovém zařízení sociálních služeb.
-
V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života doma, byla mu/jí
tam poskytnuta/poskytována nějaká z níže uvedených služeb?
Následující služby mohou být poskytovány různými organizacemi, ať už dobrovolnickými
sdruženími, soukromými subjekty nebo sociálními službami.
(zaškrtněte všechny platné možnosti)
-
V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života doma, fungovaly
poskytované služby ve vzájemném souladu?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Máte pocit, že celkově se Vám a Vaší rodině dostávalo tolik pomoci a podpory od
zdravotních a sociálních služeb, kolik jste k péči o pacienta(ku) potřebovali?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života doma, do jaké
míry se dařilo ulevit pacientovi(ce) od bolesti?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
Neodkladná péče poskytovaná mimo ordinační hodiny
-
V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života doma,
potřeboval(a) někdy kontaktovat zdravotnického pracovníka kvůli nějakému
neodkladnému zdravotnímu problému večer, v noci nebo o víkendu?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Když se to stalo naposledy, kdo byl kontaktován (ať už pacientem samotným, Vámi
nebo někým jiným)?
(zaškrtněte všechny platné možnosti)
-
Jaké pomoci se tehdy pacientovi(ce) dostalo?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Byla to tehdy podle Vašeho názoru ta správná pomoc či rada?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo,
když potřeboval během posledních tří měsíců života neodkladnou péči večer, v noci
nebo o víkendu?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo od
obvodních nebo komunitních sester během posledních tří měsíců života?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
Péče poskytovaná praktickým lékařem
-
Jak často praktický lékař zacházel s pacientem(kou) způsobem, který respektoval
jeho/její lidskou důstojnost?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Měl(a) jste možnost probrat s praktickým lékařem své případné starosti či obavy
o pacientův(čin) zdravotní stav, léčbu nebo vyšetření?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Pokud praktický lékař navštívil/navštěvoval pacienta(ku) během posledních tří
měsíců života doma, jak snadné či obtížné celkově bylo zajistit jeho návštěvu?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo od
praktického lékaře během posledních tří měsíců života?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
Pobytové zařízení sociálních služeb
-
Žil(a) nebo pobýval(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života v nějakém
pobytovém zařízení sociálních služeb?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jak často personál zařízení sociálních služeb zacházel s pacientem(kou)
způsobem, který respektoval jeho lidskou důstojnost?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života v zařízení
sociálních služeb, do jaké míry se dařilo ulevit pacientovi(ce) od bolesti?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo
v zařízení sociálních služeb během posledních tří měsíců života?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
Poslední pobyt v nemocnici
-
Pobýval(a) pacient(ka) někdy během posledních tří měsíců života v nemocnici?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jak často během pacientova(čina) posledního pobytu v nemocnici zacházeli
nemocniční lékaři a sestry s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho/její
lidskou důstojnost?
(uveďte prosím odpovědi pro lékaře i pro sestry)
Lékaři
Sestry
-
Do jaké míry se během pacientova(čina) posledního pobytu v nemocnici dařilo
ulevit pacientovi(ce) od bolesti?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Navazovaly na sebe nemocniční péče a péče pacientova(čina) praktického lékaře
s jinými službami mimo nemocnici?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo
od personálu nemocnice, v níž byl(a) tehdy hospitalizován(a)?
(uveďte prosím odpovědi pro lékaře i pro sestry)
Lékaři
Sestry
Služby lůžkového nebo domácího hospice
-
Čerpal(a) pacient(ka) někdy během posledních tří měsíců života péči lůžkového či domácího hospice?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jak často od posledního přijetí do hospicové péče zacházeli hospicoví lékaři
a sestry s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho/její lidskou důstojnost?
(uveďte prosím odpovědi pro lékaře i pro sestry)
Lékaři
Sestry
-
V době, kdy byl pacient(ka) během posledních tří měsíců života v hospicové péči,
do jaké míry se dařilo ulevit pacientovi(ce) od bolesti?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo od
personálu hospice?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
Poslední dva dny života
-
V posledních dvou dnech života byl(a) pacient(ka):
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jak často během posledních dvou dnů života bylo zacházeno s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho(její) lidskou důstojnost?
(uveďte prosím odpovědi pro lékaře i pro sestry)
Lékaři
Sestry
-
Přečtěte si následující tvrzení a zaškrtněte políčko s odpovědí, která nejvíce
odpovídá Vašemu názoru na pomoc či podporu, které se pacientovi(ce) dostávalo v
posledních dvou dnech života.
(u každé otázky zaškrtněte jedno políčko)
-
Jak hodnotíte celkovou úroveň podpory, které se pacientovi(ce) dostalo od ošetřujícího personálu během posledních dnů života v následujících oblastech?
(u každé otázky zaškrtněte jedno políčko)
Okolnosti úmrtí
-
Uvědomoval(a) si pacient(ka) blížící se smrt
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Byla podle Vašeho názoru sdělena pacientovi(ce) informace o blížícím se konci
jeho/jejího života citlivě a laskavě?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Byl(a) jste kontaktován(a) dostatečně včas, abyste s pacientem(kou) mohl(a)
strávit nějaký čas, než zemřel(a)?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Kde pacient(ka) zemřel(a)?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Zmínil(a) se pacient(ka) někdy o tom, kde by si přál(a) zemřít?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Kde si pacient(ka) podle svých slov přál(a) zemřít?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Bylo toto přání zaznamenáno personálem do dokumentace?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Domníváte se, že pacient(ka) si mohl(a) vybrat, kde zemře?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Uvážíte-li okolnosti pacientova(čina) úmrtí, domníváte se, že zemřel(a) na
správném místě?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Dostalo se Vám nebo pacientově(čině) rodině dostatečné pomoci a podpory
od zdravotnického týmu v době pacientova(čina) úmrtí?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jednal s Vámi nebo s pacientovou(činou) rodinou zdravotnický personál
po pacientově(čině) úmrtí citlivě?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Ohlédnete-li se zpět na poslední tři měsíce pacientova(čina) života, podílel(a)
se pacient(ka) na rozhodování o péči, která mu(jí) byla poskytována, do takové míry,
jako chtěl(a)?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Ohlédnete-li se zpět na poslední tři měsíce pacientova(čina) života, podílel(a) jste
se Vy na rozhodování o péči, která má být pacientovi(ce) poskytována, do takové míry,
jako jste chtěl(a)?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Došlo k nějakému rozhodnutí o poskytnutí péče, kterou by pacient(ka) býval(a)
nechtěl(a)?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Vezmete-li v úvahu všechny poskytnuté služby v průběhu posledních tří měsíců
pacientova(čina) života, jak byste celkově ohodnotil(a) péči o pacienta(ku)?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Mluvil(a) jste po pacientově(čině) smrti s někým ze zdravotních nebo sociálních
služeb o Vašich pocitech souvisejících s jeho/jejím onemocněním nebo úmrtím?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
Informace o vás obou
-
Jaký byl Váš vztah k pacientovi(ce)? Byl(a) jste (jeho/její) ...
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Kolik je Vám let?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jste:
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Mohl(a) byste prosím uvést, vaši národnost?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Mohl(a) byste prosím uvést, jaké národnosti byl(a) podle Vašeho názoru
pacient(ka)?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Kolik let bylo pacientovi(ce), když zemřel(a)?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
-
Jakou vyznával(a) pacient(ka) víru?
(zaškrtněte pouze jednu možnost)
Děkujeme Vám za čas, který jste strávil(a) vyplňováním tohoto dotazníku.
Pokud byste nám chtěl(a) sdělit cokoli dalšího o péči, která byla pacientovi(ce) poskytována,
využijte prosím následující volné řádky. Co bylo podle Vašeho názoru učiněno správně? Co
bylo podle Vašeho názoru učiněno špatně?
Prosím sdělte nám, zda nám dáváte svolení, abychom Vaše níže uvedené komentáře
a postřehy sdíleli s místními poskytovateli zdravotních a sociálních služeb. (Vaše osobní údaje
s nimi v žádném případě sdílet nebudeme.)
(zaškrtněte pouze jednu možnost)