Voices

Voices

Voices - dotazník

Voices - dotazník

Domácí péče

Neodkladná péče poskytovaná mimo ordinační hodiny

Péče poskytovaná praktickým lékařem

Pobytové zařízení sociálních služeb

Poslední pobyt v nemocnici

Služby lůžkového nebo domácího hospice

Poslední dva dny života

Okolnosti úmrtí

Informace o vás obou

Domácí péče

Neodkladná péče poskytovaná mimo ordinační hodiny

Péče poskytovaná praktickým lékařem

Pobytové zařízení sociálních služeb

Poslední pobyt v nemocnici

Služby lůžkového nebo domácího hospice

Poslední dva dny života

Okolnosti úmrtí

Informace o vás obou

Rodné číslo:

Přečtěte si následující tvrzení a zaškrtněte políčko s odpovědí, která nejvíce odpovídá Vašemu názoru na pomoc či podporu, které se pacientovi(ce) dostávalo v posledních dvou dnech života.

Jak hodnotíte celkovou úroveň podpory, které se pacientovi(ce) dostalo od ošetřujícího personálu během posledních dnů života v následujících oblastech?

Rodné číslo:

Jak dlouho byl(a) pacient(ka) nemocný(á) předtím, než zemřel(a)?

Strávil(a) pacient(ka) alespoň nějaký čas doma v posledních třech měsících života?

V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života doma, byla mu/jí tam poskytnuta/poskytována nějaká z níže uvedených služeb?

V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života doma, fungovaly poskytované služby ve vzájemném souladu?

Máte pocit, že celkově se Vám a Vaší rodině dostávalo tolik pomoci a podpory od zdravotních a sociálních služeb, kolik jste k péči o pacienta(ku) potřebovali?

V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života doma, do jaké míry se dařilo ulevit pacientovi(ce) od bolesti?

V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života doma, potřeboval(a) někdy kontaktovat zdravotnického pracovníka kvůli nějakému neodkladnému zdravotnímu problému večer, v noci nebo o víkendu?

Když se to stalo naposledy, kdo byl kontaktován (ať už pacientem samotným, Vámi nebo někým jiným)?

Jaké pomoci se tehdy pacientovi(ce) dostalo?

Byla to tehdy podle Vašeho názoru ta správná pomoc či rada?

Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo, když potřeboval během posledních tří měsíců života neodkladnou péči večer, v noci nebo o víkendu?

Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo od obvodních nebo komunitních sester během posledních tří měsíců života?

Jak často praktický lékař zacházel s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho/její lidskou důstojnost?

Měl(a) jste možnost probrat s praktickým lékařem své případné starosti či obavy o pacientův(čin) zdravotní stav, léčbu nebo vyšetření?

Pokud praktický lékař navštívil/navštěvoval pacienta(ku) během posledních tří měsíců života doma, jak snadné či obtížné celkově bylo zajistit jeho návštěvu?

Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo od praktického lékaře během posledních tří měsíců života?

Žil(a) nebo pobýval(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života v nějakém pobytovém zařízení sociálních služeb?

Jak často personál zařízení sociálních služeb zacházel s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho lidskou důstojnost?

V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života v zařízení sociálních služeb, do jaké míry se dařilo ulevit pacientovi(ce) od bolesti?

Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo v zařízení sociálních služeb během posledních tří měsíců života?

Pobýval(a) pacient(ka) někdy během posledních tří měsíců života v nemocnici?

Jak často během pacientova(čina) posledního pobytu v nemocnici zacházeli nemocniční lékaři a sestry s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho/její lidskou důstojnost?

Lékaři

Sestry

Do jaké míry se během pacientova(čina) posledního pobytu v nemocnici dařilo ulevit pacientovi(ce) od bolesti?

Navazovaly na sebe nemocniční péče a péče pacientova(čina) praktického lékaře s jinými službami mimo nemocnici?

Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo od personálu nemocnice, v níž byl(a) tehdy hospitalizován(a)?

Lékaři

Sestry

Čerpal(a) pacient(ka) někdy během posledních tří měsíců života péči lůžkového či domácího hospice?

Jak často od posledního přijetí do hospicové péče zacházeli hospicoví lékaři a sestry s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho/její lidskou důstojnost?

Lékaři

Sestry

V době, kdy byl pacient(ka) během posledních tří měsíců života v hospicové péči, do jaké míry se dařilo ulevit pacientovi(ce) od bolesti?

Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo od personálu hospice?

V posledních dvou dnech života byl(a) pacient(ka):

Jak často během posledních dvou dnů života bylo zacházeno s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho(její) lidskou důstojnost?

Lékaři

Sestry

Přečtěte si následující tvrzení a zaškrtněte políčko s odpovědí, která nejvíce odpovídá Vašemu názoru na pomoc či podporu, které se pacientovi(ce) dostávalo v posledních dvou dnech života.

Jak hodnotíte celkovou úroveň podpory, které se pacientovi(ce) dostalo od ošetřujícího personálu během posledních dnů života v následujících oblastech?

Uvědomoval(a) si pacient(ka) blížící se smrt

Byla podle Vašeho názoru sdělena pacientovi(ce) informace o blížícím se konci jeho/jejího života citlivě a laskavě?

Byl(a) jste kontaktován(a) dostatečně včas, abyste s pacientem(kou) mohl(a) strávit nějaký čas, než zemřel(a)?

Kde pacient(ka) zemřel(a)?

Zmínil(a) se pacient(ka) někdy o tom, kde by si přál(a) zemřít?

Kde si pacient(ka) podle svých slov přál(a) zemřít?

Bylo toto přání zaznamenáno personálem do dokumentace?

Domníváte se, že pacient(ka) si mohl(a) vybrat, kde zemře?

Uvážíte-li okolnosti pacientova(čina) úmrtí, domníváte se, že zemřel(a) na správném místě?

Dostalo se Vám nebo pacientově(čině) rodině dostatečné pomoci a podpory od zdravotnického týmu v době pacientova(čina) úmrtí?

Jednal s Vámi nebo s pacientovou(činou) rodinou zdravotnický personál po pacientově(čině) úmrtí citlivě?

Ohlédnete-li se zpět na poslední tři měsíce pacientova(čina) života, podílel(a) se pacient(ka) na rozhodování o péči, která mu(jí) byla poskytována, do takové míry, jako chtěl(a)?

Ohlédnete-li se zpět na poslední tři měsíce pacientova(čina) života, podílel(a) jste se Vy na rozhodování o péči, která má být pacientovi(ce) poskytována, do takové míry, jako jste chtěl(a)?

Došlo k nějakému rozhodnutí o poskytnutí péče, kterou by pacient(ka) býval(a) nechtěl(a)?

Vezmete-li v úvahu všechny poskytnuté služby v průběhu posledních tří měsíců pacientova(čina) života, jak byste celkově ohodnotil(a) péči o pacienta(ku)?

Mluvil(a) jste po pacientově(čině) smrti s někým ze zdravotních nebo sociálních služeb o Vašich pocitech souvisejících s jeho/jejím onemocněním nebo úmrtím?

Jaký byl Váš vztah k pacientovi(ce)? Byl(a) jste (jeho/její) ...

Kolik je Vám let?

Jste:

Mohl(a) byste prosím uvést, vaši národnost?

Mohl(a) byste prosím uvést, jaké národnosti byl(a) podle Vašeho názoru pacient(ka)?

Kolik let bylo pacientovi(ce), když zemřel(a)?

Jakou vyznával(a) pacient(ka) víru?

Voice

Na otázky prosím odpovídejte zaškrtnutím nejvýstižnějšího políčka nebo políček.

Jak dlouho byl(a) pacient(ka) nemocný(á) předtím, než zemřel(a)?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

nebyl(a) nemocný(á), zemřel(a) náhle
méně než 24 hodin
jeden nebo více dní, avšak méně než týden
jeden nebo více týdnů, avšak méně než měsíc
jeden nebo více měsíců, avšak méně než šest měsíců
šest nebo více měsíců, avšak méně než rok
rok nebo déle

Pokud pacient(ka) zemřel(a) náhle, tzn. nebyl(a) nemocný(á) nebo z jakéhokoli důvodu nebyl čas zahájit péči o něj/ni, přejděte prosím na otázku č.37
Strávil(a) pacient(ka) alespoň nějaký čas doma v posledních třech měsících života?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano –

ne, celé tři měsíce byl(a) v pobytovém zařízení sociálních služeb (domov pro seniory, domov se zvláštním režimem, domov pro osoby se zdravotním postižením apod.) –

ne, byl(a) v nemocnici –

Následující otázky se týkají péče poskytované v domácím prostředí, nikoli v pobytovém zařízení sociálních služeb.

V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života doma, byla mu/jí tam poskytnuta/poskytována nějaká z níže uvedených služeb?

Následující služby mohou být poskytovány různými organizacemi, ať už dobrovolnickými sdruženími, soukromými subjekty nebo sociálními službami.

(zaškrtněte všechny platné možnosti)

sestra domácí péče
pečovatel(ka), odlehčovací asistent(ka), osobní asistent(ka)
sociální pracovník(ce)
duchovní
rozvoz jídla
domácí hospic (tedy služba, která má vlastního lékaře součástí týmu)
ergoterapeut(ka)
zapůjčení pomůcek (polohovací postel, antidekubitní matrace, koncentrátor kyslíku)
nebyl poskytován žádný typ péče
nevím
jiné – prosím upřesněte níže
V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života doma, fungovaly poskytované služby ve vzájemném souladu?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano, rozhodně
ano, do určité míry
ne, nefungovaly ve vzájemném souladu
nebyl poskytován žádný typ péče
nevím
Máte pocit, že celkově se Vám a Vaší rodině dostávalo tolik pomoci a podpory od zdravotních a sociálních služeb, kolik jste k péči o pacienta(ku) potřebovali?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano, dostalo se nám tolik podpory, kolik jsme potřebovali
ano, dostalo se nám nějaké podpory, ne však tolik, kolik jsme potřebovali
ne, ačkoli jsme se snažili, aby se nám dostalo více podpory
ne, ale nežádali jsme o více podpory
nepotřebovali jsme podporu
V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života doma, do jaké míry se dařilo ulevit pacientovi(ce) od bolesti?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

otázka není relevantní – pacient(ka) netrpěl(a) bolestí
zcela, po celou dobu
zcela, ale jen někdy
částečně
vůbec ne
nevím

V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života doma, potřeboval(a) někdy kontaktovat zdravotnického pracovníka kvůli nějakému neodkladnému zdravotnímu problému večer, v noci nebo o víkendu?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

v posledních třech měsících ani jednou – přejděte prosím na otázku č. 12
jednou nebo dvakrát – přejděte prosím na otázku č. 8
třikrát nebo čtyřikrát – přejděte prosím na otázku č. 8
pětkrát nebo vícekrát – přejděte prosím na otázku č. 8
nevím – přejděte prosím na otázku č. 12
Když se to stalo naposledy, kdo byl kontaktován (ať už pacientem samotným, Vámi nebo někým jiným)?

(zaškrtněte všechny platné možnosti)

pacientův(čin) praktický lékař
sestra domácí péče
pacient(ka) použil(a) své tísňové tlačítko
domácí hospic
tísňová linka
jiné – prosím upřesněte níže
Jaké pomoci se tehdy pacientovi(ce) dostalo?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

pacienta(ku) navštívil doma jeho/její praktický lékař
pacienta(ku) navštívila doma zdravotní sestra
pacienta(ku) navštívil doma lékař domácího hospice
pacient(ka) dostal(a) radu od lékaře po telefonu
pacientovi(ce) bylo poskytnuto jiné telefonní číslo, na které měl(a) zavolat, aby dostal(a) radu od lékaře
pacientovi(ce) bylo doporučeno, aby navštívil(a) svého praktického lékaře
pacientovi(ce) bylo doporučeno, aby navštívil(a) pohotovost v nejbližší nemocnici
pacientovi(ce) bylo doporučeno, aby zavolal(a) na tísňovou linku 155
k pacientovi(ce) vyjela záchranná služba, která ho/ji po ošetření ponechala doma
k pacientovi(ce) vyjela záchranná služba, která ho/ji odvezla do nemocnice
jiné – prosím upřesněte níže
Byla to tehdy podle Vašeho názoru ta správná pomoc či rada?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano
ne
nejsem si jist(a)
Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo, když potřeboval během posledních tří měsíců života neodkladnou péči večer, v noci nebo o víkendu?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

vynikající
dobrá
ucházející
špatná
nevím
Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo od obvodních nebo komunitních sester během posledních tří měsíců života?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

vynikající
dobrá
ucházející
špatná
nevím

Jak často praktický lékař zacházel s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho/její lidskou důstojnost?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

vždy
většinou
někdy
nikdy
nevím
Měl(a) jste možnost probrat s praktickým lékařem své případné starosti či obavy o pacientův(čin) zdravotní stav, léčbu nebo vyšetření?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

neměl(a) jsem žádné starosti či obavy, které bych potřeboval(a) prodiskutovat
ano, prodiskutoval(a) jsem je vždy do té míry, kolik jsem potřeboval(a)
ano, prodiskutoval(a) jsem je, avšak nikoli do té míry, kolik jsem potřeboval(a)
ne, ačkoli jsem se pokoušel(a) je prodiskutovat
ne, ale nepokoušel(a) jsem se je prodiskutovat
Pokud praktický lékař navštívil/navštěvoval pacienta(ku) během posledních tří měsíců života doma, jak snadné či obtížné celkově bylo zajistit jeho návštěvu?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

velmi snadné
poměrně snadné
poměrně obtížné
velmi obtížné
pacient(a) si přál(a) návštěvu praktického lékaře, ten však pacienta(ku) nenavštívil
otázka není relevantní – návštěva praktického lékaře nebyla potřeba
nevím
Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo od praktického lékaře během posledních tří měsíců života?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

vynikající
dobrá
ucházející
špatná
nevím

Máte-li jakýkoli další komentář, prosím sdělte nám jej:

Žil(a) nebo pobýval(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života v nějakém pobytovém zařízení sociálních služeb?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano, byl(a) v pobytovém zařízení sociálních služeb – uveďte prosím ve kterém:

Název:

Obec:

ne – přejděte prosím na otázku č. 21.
nevím – přejděte prosím na otázku č. 21.
Jak často personál zařízení sociálních služeb zacházel s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho lidskou důstojnost?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

vždy
většinou
někdy
nikdy
nevím
V době, kdy byl(a) pacient(ka) během posledních tří měsíců života v zařízení sociálních služeb, do jaké míry se dařilo ulevit pacientovi(ce) od bolesti?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

otázka není relevantní – pacient(ka) netrpěl(a) bolestí
zcela, po celou dobu
zcela, ale jen někdy
částečně
vůbec ne
nevím
Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo v zařízení sociálních služeb během posledních tří měsíců života?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

vynikající
dobrá
ucházející
špatná
nevím

Pobýval(a) pacient(ka) někdy během posledních tří měsíců života v nemocnici?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano – uveďte prosím nemocnici, ve které pacient(ka) pobýval(a) naposledy:

Název:

Obec:

ne –

nevím –
Jak často během pacientova(čina) posledního pobytu v nemocnici zacházeli nemocniční lékaři a sestry s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho/její lidskou důstojnost?

(uveďte prosím odpovědi pro lékaře i pro sestry)

Lékaři

vždy
většinou
někdy
nikdy
nevím

Sestry

vždy
většinou
někdy
nikdy
nevím
Do jaké míry se během pacientova(čina) posledního pobytu v nemocnici dařilo ulevit pacientovi(ce) od bolesti?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

otázka není relevantní – pacient(ka) netrpěl(a) bolestí
zcela, po celou dobu
zcela, ale jen někdy
částečně
vůbec ne
nevím
Navazovaly na sebe nemocniční péče a péče pacientova(čina) praktického lékaře s jinými službami mimo nemocnici?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano, rozhodně
ano, do určité míry
ne, necítili jsme návaznost
nevím
Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo od personálu nemocnice, v níž byl(a) tehdy hospitalizován(a)?

(uveďte prosím odpovědi pro lékaře i pro sestry)

Lékaři

vynikající
dobrá
ucházející
špatná
nevím

Sestry

vynikající
dobrá
ucházející
špatná
nevím

Čerpal(a) pacient(ka) někdy během posledních tří měsíců života péči lůžkového či domácího hospice?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano – uveďte prosím hospic, který pacientovi(ce) službu poskytoval naposledy:

Název:

Obec:

ne –

nevím –
Jak často od posledního přijetí do hospicové péče zacházeli hospicoví lékaři a sestry s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho/její lidskou důstojnost?

(uveďte prosím odpovědi pro lékaře i pro sestry)

Lékaři

vždy
většinou
někdy
nikdy
nevím

Sestry

vždy
většinou
někdy
nikdy
nevím
V době, kdy byl pacient(ka) během posledních tří měsíců života v hospicové péči, do jaké míry se dařilo ulevit pacientovi(ce) od bolesti?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

otázka není relevantní – pacient(ka) netrpěl(a) bolestí
zcela, po celou dobu
zcela, ale jen někdy
částečně
vůbec ne
nevím
Jaká byla podle Vašeho názoru celkově péče, které se pacientovi(ce) dostávalo od personálu hospice?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

vynikající
dobrá
ucházející
špatná
nevím

V posledních dvou dnech života byl(a) pacient(ka):

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

po celou dobu doma
po celou dobu v pobytovém zařízení sociálních služeb
po celou dobu v nemocnici
po celou dobu v lůžkovém hospici
jiné – prosím upřesněte níže
Jak často během posledních dvou dnů života bylo zacházeno s pacientem(kou) způsobem, který respektoval jeho(její) lidskou důstojnost?

(uveďte prosím odpovědi pro lékaře i pro sestry)

Lékaři

vždy
většinou
někdy
nikdy
nevím

Sestry

vždy
většinou
někdy
nikdy
nevím

(u každé otázky zaškrtněte jedno políčko)

	zcela souhlasím	souhlasím	ani souhlasím, ani nesouhlasím	nesouhlasím	zcela nesouhlasím	nevím
Pacientovi(ce) se dostávalo dostatečné podpory při naplňování potřeb osobní péče (vč. vykonávání potřeby na toaletě apod.).
Pacientovi(ce) se dostávalo dostatečné podpory v ošetřovatelské péči, např. při podávání léků nebo při zaujímání pohodlné polohy na lůžku.
Oblast lůžka a okolního prostředí poskytovala pacientovi(ce) dostatečné soukromí.

(u každé otázky zaškrtněte jedno políčko)

Uvědomoval(a) si pacient(ka) blížící se smrt

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano, zcela jistě
ano, pravděpodobně
pravděpodobně ne
zcela jistě ne
nejsem si jist(a)
Byla podle Vašeho názoru sdělena pacientovi(ce) informace o blížícím se konci jeho/jejího života citlivě a laskavě?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano, rozhodně
ano, do určité míry
ne, vůbec ne
nevím
otázka není relevantní – nebylo zřejmé, že pacient(ka) zemře
otázka není relevantní – pacientovi(ce) tuto informaci nikdo neřekl
Byl(a) jste kontaktován(a) dostatečně včas, abyste s pacientem(kou) mohl(a) strávit nějaký čas, než zemřel(a)?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano
ne
v té době již jsem u pacienta byl(a)
nebylo zřejmé, že pacient(ka) brzy zemře
tak či tak jsem se k pacientovi(ce) nemohl(a) dostat
Kde pacient(ka) zemřel(a)?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

u sebe doma
u jiného člena rodiny nebo přítele
na nemocničním lůžkovém oddělení – uveďte prosím, o kterou nemocnici se jednalo:

Název:

Obec:

na nemocničním urgentním příjmu – uveďte prosím, o kterou nemocnici se jednalo:

Název:

Obec:

na nemocniční jednotce intenzivní péče (JIP) – uveďte prosím, o kterou nemocnici se jednalo:

Název:

Obec:

v hospici – uveďte prosím ve kterém:

Název:

Obec:

v pobytovém zařízení sociálních služeb – uveďte prosím ve kterém:

Název:

Obec:

v sanitce při převozu cestou do nemocnice nebo do hospice
jinde – prosím upřesněte níže
Zmínil(a) se pacient(ka) někdy o tom, kde by si přál(a) zemřít?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano –

ne –

nejsem si jist(a) –
Kde si pacient(ka) podle svých slov přál(a) zemřít?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

doma
v hospici
v nemocnici
v zařízení sociálních služeb
tvrdil(a), že mu nezáleží na tom, kde zemře
měnil(a) názor na místo, kde by si přál(a) zemřít
jinde – prosím upřesněte níže
Bylo toto přání zaznamenáno personálem do dokumentace?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano
ne
nejsem si jist(a)
Domníváte se, že pacient(ka) si mohl(a) vybrat, kde zemře?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano
ne
nejsem si jist(a)
pacient(ka) zemřel(a) náhle
Uvážíte-li okolnosti pacientova(čina) úmrtí, domníváte se, že zemřel(a) na správném místě?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano
ne
nejsem si jist(a)
Dostalo se Vám nebo pacientově(čině) rodině dostatečné pomoci a podpory od zdravotnického týmu v době pacientova(čina) úmrtí?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano, rozhodně
ano, do určité míry
ne, vůbec ne
nevím
Jednal s Vámi nebo s pacientovou(činou) rodinou zdravotnický personál po pacientově(čině) úmrtí citlivě?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano
ne
nevím
otázka není relevantní – se zdravotnickým personálem jsem se nedostal(a) do kontaktu
Ohlédnete-li se zpět na poslední tři měsíce pacientova(čina) života, podílel(a) se pacient(ka) na rozhodování o péči, která mu(jí) byla poskytována, do takové míry, jako chtěl(a)?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano, podílel(a) se do takové míry, do jaké chtěl(a)
ne, byl(a) by se rád(a) podílel(a) více
ne, byl(a) by se rád(a) podílel(a) méně
nevím
Ohlédnete-li se zpět na poslední tři měsíce pacientova(čina) života, podílel(a) jste se Vy na rozhodování o péči, která má být pacientovi(ce) poskytována, do takové míry, jako jste chtěl(a)?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano, podílel(a) jsem se do takové míry, do jaké jsem chtěl(a)
ne, byl(a) bych se ráda podílel(a) více
ne, byl(a) bych se ráda podílel(a) méně
nevím
Došlo k nějakému rozhodnutí o poskytnutí péče, kterou by pacient(ka) býval(a) nechtěl(a)?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano
ne
nevím
Vezmete-li v úvahu všechny poskytnuté služby v průběhu posledních tří měsíců pacientova(čina) života, jak byste celkově ohodnotil(a) péči o pacienta(ku)?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

zcela mimořádná
vynikající
dobrá
ucházející
špatná
nevím
Mluvil(a) jste po pacientově(čině) smrti s někým ze zdravotních nebo sociálních služeb o Vašich pocitech souvisejících s jeho/jejím onemocněním nebo úmrtím?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano
ne, ale rád(a) bych
ne, ale ani jsem nechtěl(a)
nejsem si jist(a)

Jaký byl Váš vztah k pacientovi(ce)? Byl(a) jste (jeho/její) ...

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

manžel(ka) / partner(ka)
syn / dcera
bratr / sestra
zeť / snacha
rodič
jiný příbuzný
přítel
soused
zaměstnanec v pobytovém zařízení sociálních služeb
jiný pečující profesionál
jiné – prosím upřesněte níže
Kolik je Vám let?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

18–19
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
80–89
90 nebo více
Jste:

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

muž
žena
Mohl(a) byste prosím uvést, vaši národnost?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

česká
slovenská
romská
vietnamská
jiná
Mohl(a) byste prosím uvést, jaké národnosti byl(a) podle Vašeho názoru pacient(ka)?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

česká
slovenská
romská
vietnamská
jiná
Kolik let bylo pacientovi(ce), když zemřel(a)?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

18–19
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
80–89
90 nebo více
Jakou vyznával(a) pacient(ka) víru?

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

nepovažoval(a) se za věřícího
křesťanství (všechny směry)
jiné náboženství – prosím upřesněte níže

Děkujeme Vám za čas, který jste strávil(a) vyplňováním tohoto dotazníku.

Pokud byste nám chtěl(a) sdělit cokoli dalšího o péči, která byla pacientovi(ce) poskytována, využijte prosím následující volné řádky. Co bylo podle Vašeho názoru učiněno správně? Co bylo podle Vašeho názoru učiněno špatně?

Prosím sdělte nám, zda nám dáváte svolení, abychom Vaše níže uvedené komentáře a postřehy sdíleli s místními poskytovateli zdravotních a sociálních služeb. (Vaše osobní údaje s nimi v žádném případě sdílet nebudeme.)

(zaškrtněte pouze jednu možnost)

ano
ne

vynikající

ucházející

otázka není relevantní

úleva od bolesti

zmírňování příznaků

duchovní podpora

citová podpora

možnost trávit poslední dny tam, kde si to pacient(ka) přál(a)