Vystavení receptu neurologické ambulance

Úvod Oddělení nemocnice Neurologie Ambulance oddělení Vystavení receptu neurologické ambulance

Navigace na stránce

Vystavení receptu neurologické ambulance

Pokud máte zájem o vystavení receptu na neurologické ambulanci, vyplňte prosím svůj požadavek do tohoto formuláře:

Upozorňujeme, že pokud žádáte o vystavení receptu v době kdy jste hospitalizováni v některém lůžkovém zařízení, budete muset léky v lékárně léky plně uhradit (v těchto případech bohužel nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění)! 

Jméno a příjmení*:
Datum narození*:
Bydliště*:
Zdravotní pojišťovna*:
Číslo občanského průkazu*:
Název požadovaného léku (může být uvedeno i více léků současně) případně jeho gramáž (sílu)*:

Dále zvolte způsob, jakým Vám má být vystavený Recept předán:

Datum vyzvednutí receptu (uveďte pouze v případě, že si jej chcete vyzvednout osobně):
Vaše e-mailová adresa (uveďte, pokud si přejete zaslat průvodku e-Receptu jako přílohu e-mailem):
Telefon: (uveďte, pokud si přejete zaslat kód e-Receptu formou SMS zprávy):
Kontrola: (Opište prosím následující kód):
souhlasím se zpracováním osobních údajů, seznámil(a) jsem se s uvedenými podmínkami

Údaje označené * jsou povinné