Podání jodové kontrastní látky do žíly je nutné u vylučovací urografie a pravděpodobné u všech CT vyšetření mimo CT meziobratlových prostorů. Pro všechny pacienty indikované k těmto vyšetřením (mimo statimové výkony nesnesoucí odkladu pro život ohrožující onemocnění) platí následující pravidla a doporučení.
1) Cíl podání kontrastních látek i.v.:
Podání k.l. zvyšuje tkáňový kontrast, charakterizuje některé patologické léze, vizualizuje cévní řečiště a vývodné cesty močové.
2)Typy kontrastních látek:
Všechny běžně užívané kontrastní látky při RTG a CT vyšetřeních jsou jodové (pro magnetickou resonanci nejsou jodové) a primárně je dělíme na tři typy:
a) Ionické, např. Telebrix, jsou levnější, hyperosmolární, mají vyšší riziko nežádoucích reakcí oproti neionickým. Na našem oddělení je nepoužíváme.
b) Neionické monomery, např. Ultravist, Iomeron, Omnipaque, atomy jódu jsou v jejich molekule pevněji vázané, jsou mírně hyperosmolární, mají nízkou viskozitu, mají nižší riziko alergických reakcí.
c) Neionické dimery, Visipaque. Je hypoosmolární, je udáváno nižší riziko postkontrastní nefropathie než u neionických monomerů, riziko alergické reakce je nízké, stejné jako u předchozí skupiny. Nevýhodou je vyšší viskozita.
3) Příprava pacienta:
a) Každý pacient, u kterého je pravděpodobné podání k.l. při radiologickém vyšetření nesmí jíst 4 hodiny před vyšetřením, pití čirých nápojů je naopak před vyšetřením doporučeno k dostatečnému zavodnění.
b) Pokud zavádíte před vyšetřením pacientovi i.v. kanylu na oddělení, prosím nejméně 20 G - růžovou. Pacienty rizikové s podáním JKL nutno připravit dle informací níže uvedených.
c) Podávání Dithiadenu před vyšetřením u všech pacientů:
Před všemi vyšetřeními s možným podáním kontrastní látky intravenosně u všech pacientů je přes odborné pochybnosti o smysluplnosti nadále platné nařízení MZ ze 70.let podávat Dithiaden p.o. 12 a 1 hod předem. Situaci by měl změnit Věstník MZ o standardech radiologických výkonů, který se připravuje. Naše oddělení dodržování tohoto nařízení pro nesporné důkazy o tom, že podání tohoto léčiva nesnižuje závažnost ani výskyt nežádoucích reakcí, nevyžaduje a nechává podání na rozhodnutí indikujícího lékaře. Pokud je indikujícím lékařem podán, pacient nesmí řídit motorová vozidla.
4) Průběh podání:
Podáváme k.l. v množství 0,7 - 2,0 ml/kg, rychlostí až 6 ml/s. Pacient může vnímat pocit tepla.
5) Nežádoucí účinky podání JKL a rizikový pacient ke vzniku nežádoucí reakce:
Za vznik nežádoucího účinku podané JKL je spoluodpovědný lékař indikující vyšetření a radiolog. Proto po rizikovosti pacienta k takové reakci musí oba - indikující lékař i radiolog aktivně pátrat. Na našem oddělení aktivně vyhledáváme rizikové pacienty pomocí Dotazníku k podání jodové kontrastní látky do žíly (prosíme SZP na odděleních o jeho rozdání pacientům před vyšetřením, ambulantním pacientům jej předává naše evidence, pomoc s vyplněním a zkontrolování je v režii CT pracoviště). Indikující lékař by měl každou informace o rizikovosti pacienta zaznamenat na žádance k vyšetření. Stejně tak by měl zaznamenat veškeré další podniknuté kroky k omezení tohoto rizika.
U rizikových pacientů je třeba opětovně zvážit indikaci vyšetření s hledáním náhradního vyšetření bez použití JKL. V případě, že indikující lékař i radiolog shledají vyšetření indikovaným a pacient vyšetření požaduje, podepisuje na našem oddělení informovaný souhlas s výkonem.
6) Jednotlivé typy nežádoucích reakcí:
a) Alergická reakce
Alergická reakce - pacient rizikový k alergické reakci je pacient s anamnesou předchozí alergické reakce na jodovou kontrastní látku, polyvalentní alergik, pacient s léčeným asthma bronchiale.
Je vhodné indikaci vyšetření s podáním JKL předem konzultovat s radiologem a opětovně společně zvážit indikaci.
Většina reakcí na jodové kontrastní látky je neimunologického charakteru - má charakter anafylaktoidní reakce, která je dána nespecifickou aktivací komplementu. Kontraindikace podání JKL i.v. v těchto případech je relativní a je zde přínosná premedikace kortikoidy. Část reakcí však může mít charakter imunologické anafylaktické reakce a premedikace je nepřínosná. Zde platí absolutní kontraindikace podání jodových k.l. Protože nelze předem předvídat typ reakce, podání JKL je vždy rizikové a možnost fatální anafylaktické reakce nelze nikdy vyloučit.
Proto vyžadujeme u pacientů s anamnesou alergické reakce na jodové kontrastní látky:
- konzultovat indikaci vyšetření s podáním jodové kontrastní látky s radiologem, silně zvážit indikaci
- vyšetření provádět za hospitalizace
- o vyšetření informujeme lékaře ARO oddělení a zajistíme jeho dostupnost v době vyšetření.
Premedikace (zajistí indikující lékař) - kortikoidy (40 mg 12 hodin před a 20 mg 6 hodin před, statimová vyšetření (zajistí naše pracoviště) i.v. Solu-Medrol 40 mg a Dithiaden 1 mg.
Tyto požadavky platí i pro aplikaci jodové k.l. do vývodných cest močových, do žlučových či pankreatických cest či jiných tělesných dutin, i když pravděpodobnost nežádoucí reakce je nižší.
Relativně zvýšená pravděpodobnost alergické reakce je i u pacientů s polyvalentní alergií a u léčených u astmatiků, u kterých platí nutnost premedikace kortikoidy, vyšetření provádíme i ambulantně.
Předchozí kožní alergická reakce na jiné jodové preparáty (např. desinficiencia) není nebezpečná, JKL obsahuje malé množství volného jodu, může dojít k alergické reakci IV. typu - hematogenní kožní reakci, závažné ohrožení však nehrozí.
Na každém pracovišti, kde jsou kontrastní látky podávány jsou přítomny lékové a jiné prostředky k zvládnutí nežádoucí reakce, personál je k zvládnutí reakcí školen.
b) Postkontrastní nefropathie - CIN ( definována jako zvýšení hladiny serového kreatininu o 44 mikromol/l či o 25% a více oproti původní hodnotě)
Riziko u zdravého pacienta je nízké (méně než 1%), výrazně se zvyšuje u pacientů s rizikovými faktory (pacient s CHRI a současně s diabetem 20%).
Rizikové faktory:
- Dehydratace pacienta.
Doporučení - doporučte prosím svým pacientům zvýšený příjem tekutin den před vyšetřením a v den vyšetření. Pozn.: 4 hodiny před vyšetřením je z jiných důvodů omezen příjem stravy, pacient může přijímat v tuto dobu pouze čiré tekutiny.
- CHRI
U pacientů s vyšším výskytem CHRI - nad 70 let, diabetik, kardiak, hypertonik - požadujeme uvést na žádanku aktuální (ne starší 1 měsíce) hladinu serového kreatininu. V případě zvýšené hodnoty požadujeme před vyšetřením pacienta intravenosně zavodnit (není-li kontraindikováno, např. u srdečního selhávání) a sledovat jeho renální funkce ( zjištění hladiny serového kreatininu za 48 hodin po vyšetření). Hospitalizované pacienty i.v. zavodnit 0,9% NaCl 1-2 ml/kg/hod 4 hod. před až 24 hod. po vyšetření). Ambulatní pacienty doporučujeme hospitalizovat a i.v. zavodnit, není-li to možné, prosím kontaktujte naše CT pracoviště - provedeme i.v. zavodnění před vyšetřením u nás v CT čekárně. Zjistíte-li CIN, prosím kontaktujte radiologa či nefrologa k dalšímu postupu.
- Současné podávání nefrotoxických léků - nesteroidní antiflogistika, aminoglykosidy, ciclosporin, perorální antidiabetika...
Doporučení - vynechat tyto léky 3 dny před vyšetřením, je-li to možné.
- Opakované podání jodové kontrastní látky.
Doporučení - pokud je to možné, další vyšetření s podáním této látky provádět za nejméně 10 dnů po předchozím.
- Podání hyperosmolární jodové kontrastní látky.
Rizikovým pacientům na našem oddělení podáváme isoosmolární neionické dimery.
c) Nežádoucí účinky týkající se štítné žlázy
Je-li v anamnese hyperthyreosa, thyreotoxikosa či thyreoiditida, podání jodové k.l. může vést k vyvolání thyreotoxické krize, v případě nezbytného postkontrastního vyšetření je nutná předchozí konzultace endokrinologa. U hypofunkce štítné žlázy je možno jodovou k.l. podat. Podání jodových k.l. snižuje schopnost tkáně štítné žlázy vychytávat radioizotopy jodu, diagnostika štítné žlázy scintigrafií je tak ovlivněna po dobu 2 týdnů nebo i déle. Je-li podezření na karcinom štítné žlázy, jodová k.l. nesmí být podána, protože by byla znemožněna následná léčba radioaktivním jódem (až půl roku po vyšetření).
d) Nežádoucí účinky u pac. s feochromocytomem
Podání jodové k.l. může vést k hypertenzní krizi, doporučené je podání alfa-blokátorů, nejlépe však vyšetření nahradit jiným (MRI).
e) Nežádoucí místní účinky při extravaskulárním podání (paravazát)
Pokud dojde k extravaskulárnímu podání jodové k.l. je pacient či jeho ošetřující personál poučen o případné léčbě, která zavisí na množství a druhu k.l. U malého množství bez terapie, větší paravazát studený obkladem. Chirurgická intervence až na raritní případy není indikována.