Exstirpace skafoidea a mediokarpální (čtyřrohá) artrodéza

Indikací k tomuto operačnímu výkonu je těžké degenerativní poškození zápěstí po zlomeninách skafoidea (pakloubech ) či změnách po neléčeném poškození skafolunátního vazu. Není ji možné provést u postižení zápěstí při m. Kienbock. Dále je plně indikována u stavů, kdy došlo k rozvoji artrózy v mediokarpálním kloubu. Podmínkou k úspěchu mediokarpální atrodézy je zachování chrupavky v raduolunátním kloubu.

Operaci provádíme z dorzálního přístupu, kdy se kožní řez vede od baze 3. metakarpu proximálně asi 2 cm kraniálně od Listerova hrbolu přes 4. extenzorový kompartment. Kloubní pouzdro otevíráme Bergerovám přístupem Po ozřejmění dorzálních struktur exstirpujeme skafoid buď celý nebo, není-li artróza STT kloubu, je možné zachovat distální třetinu skafoidea s vazy jako stabilizátor a oporu oblasti palce. V tom případě se provede osteotomie v distální části skafoidea tak, aby po resekci nedocházelo ke kontaktu mezi zbytkem kosti člunkové a procesus styloideus radii. Ke snažší exstirpaci skafoidea je dobré do něj zavrtat Schanzův šroub jako joystick, který umožní jednodušší manipulaci s kostí. Pomocí malých Lierových kleští sneseme chrupavku z kloubních ploch hlavičky kapitata a distální části lunata a dále z proximální části hammata a distální kloubní plocha triquetra. Do vzniklých prostorů vkládáme kostní štěpy z lopaty kosti kyčelní nebo z distálního radia. Kosti z exstirpovaného skafoidea většinou není možné použít, pro jejich špatnou kvalitu. Lunokaitátní kloubu fixujeme 2 K dráty a triquetrohammatní kloubu také 2 K dráty. Vždy je třeba provést fixací repozici dorziflektovaného lunata. Pokud se repozice neprovede dojde k omezení dorziflexe zápěstí po zhojení. Při této metodě se neřeší zhojení lunotriquetrálního a kapitohammatátního kloubu. Pokud chceme klasickou čtyřrohou artrodézu je třeba i v těchto kloubech snést chrupavky a vyplnit štěpy kostními. Fixace je možná buď K dráty nebo speciálními dlahami. Horní končetina se fixuje na 6 týdnů ve vysoké sádrové nebo plastové fixaci a následně se do zhojení artrodézy ponechává krátká fixace. Nevýhodou této metody je možnost vzniku pakloubu v oblasti artrodézy s nutností další operace.